信用中国(河南孟州)官网!
您现在的位置: 首页 -> 政策法规详情 -> 本县政策法规详情

孟州市医保意外伤害管理办法出台了!

文章来源:孟州政府网     发布时间:2020-06-15

  • 点击分享到:
  • 为进一步完善基本医疗保障制度,妥善解决参保人员意外伤害医疗保障问题,根据《中华人民共和国社会保险法》、《河南省人民政府办公厅关于印发<河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)>的通知》(豫政办〔2016〕194号)等有关法律法规,结合我市实际,制定本办法。

    第一条 本办法适用于参加我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险且在待遇享受期内的所有参保人员。

    第二条 本办法所称意外伤害是指无第三责任方因意外导致身体受到伤害的事件。

    第三条 市医疗保障局是全市意外伤害保障工作的主管部门,负责组织实施和监督管理。市社会医疗保险中心(以下简称经办机构)负责全市基本医疗保险意外伤害业务经办、费用支付工作。市医保基金监管中队负责意外伤害异地就医患者意外伤害情况调查和市内就医患者就诊病历及费用结算的抽检工作。

    意外伤害异地就医患者意外伤害情况调查是指市医保基金监管中队对于参保人员意外伤害的真实性进行的调查。

    市内意外伤害就医患者就诊病历及费用结算抽检是指市医保基金监管中队不定期对市内定点医疗机构接诊意外伤害患者的病历、调查结论、费用支出情况等进行抽检,年度抽检率不低于10%。

    第四条 参保人员发生的意外伤害有下列情形之一的,其意外伤害医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

    1、有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等; 

    2、因吸毒戒毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为和自残自杀(精神病人除外)、饮酒导致意外伤害以及与之直接相关的并发症、后遗症的;

    3、应当由第三人负担的;

    4、应当从工伤保险基金支付的;

    5、应当由公共卫生负担的;

    6、在境外(含港、澳、台)发生的医疗费用;

    7、国家、省、市规定的其它不可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的。

    第五条 参保人员在我市行政区域内发生意外伤害需要住院的应到我市定点医疗机构治疗,自住院起24小时内(节假日顺延,下同)由患者本人或其直系亲属填写《孟州市城镇职工/城乡居民意外伤害申请认定表(市内就医)(以下简称《申请表》)交经治定点医疗机构。经治定点医疗机构相关科室应安排不少于两名核查人员赴案发地进行调查,填写调查意见并签名。初审符合医疗费用报销政策的,经治定点医疗机构三个工作日内将意外伤害发生的时间、经过、病情诊断、所在科室、受伤部位及住院期间照片等上传至孟州市意外伤害管理微信工作群备案。

    因病情严重需转到孟州市外就诊的,我市首诊定点医疗机构需在48小时内将患者外转信息上传至孟州市意外伤害管理微信工作群备案。

    第六条  参保人员因意外伤害需到孟州市外定点医疗机构住院治疗的,个人先行垫付费用,患者本人或其直系亲属于7个工作日内向市社会医疗保险中心(职工医保窗口电话:8190296;城乡居民医保窗口电话:8199900)报备;病人出院后,患者本人或其直系亲属持病历病案首页复印件、诊断证明复印件、入院记录复印件、收费票据复印件等资料到我市医疗保障服务大厅办理意外伤害医疗费用报销登记手续。

    第七条  未在规定时间内报备的,其医疗费用按规定比例降低20%进行报销。

    第八条  市医保基金监管中队对在经办机构登记且需实地调查的参保患者外伤情况,原则上在十个工作日内调查结束并填写《孟州市基本医疗参保患者意外伤害(异地就医)调查表》(以下简称《调查表》),调查人员签字,中队负责人签署意见。

    第九条  对一般性的意外伤害、医疗费用在3万元(含)以下的,经医保基金监管中队实地调查符合政策的,经办机构凭《调查表》、在参保人员填写《意外伤害无第三方责任个人承诺》后,予以医保费用结算;对于复杂性的意外伤害且医疗费用在3万元以上的,需经医药服务管理和基金监管科进行审核,出具认定意见。符合政策的,经办机构凭《调查表》、认定意见,在参保人员填写《意外伤害无第三方责任个人承诺》后,予以医保费用结算。

    第十条 定点医疗机构和参与意外伤害诊治工作人员应严格执行基本医疗保险相关政策,因病施治,积极配合医疗保险经办机构做好意外伤害医疗保障工作,不得开具与事实不符的假病历和假证明,不经调查不得给予费用结付。违反规定的,按照市基本医疗保险定点医疗机构服务协议及相关规定给予处理。意外伤害保障服务纳入定点医疗机构年终考核范围。

    第十一条 参保人员以欺诈、伪造证明或其他手段骗取医保基金的,停止其享受当年意外伤害保障待遇;造成基金流失的,依法追回损失基金;情况严重构成犯罪的,移交相关部门依法追究刑事责任。

    第十二条  如发生意外伤害保障争议时,由争议双方协商解决,经协商无法解决的,可向仲裁机构申请仲裁或向人民法院提请诉讼。

    第十三条  本办法由市医疗保障局负责解释。

    第十四条  本办法自2020年6月1日起执行。



    【打印本页】 【关闭窗口】